Динаміка доходів амбулаторій у період 2018-2022 років
До значного зростання доходів проаналізованих амбулаторій у досліджуваний період сприяли не лише вищі виплати від медичних страхових компаній (ZP) (на 47%), а й безперервне зростання власних доходів амбулаторій на 59% (це можуть бути податково задекларовані прямі платежі від пацієнтів, доходи від служби охорони здоров'я на робочих місцях, амбулаторної екстреної служби, винагороди від фармацевтичних компаній (наприклад, за участь у клінічних дослідженнях або лекції), а також доходи від іншої підприємницької діяльності тощо). Водночас витрати амбулаторій не росли так швидко (+41%), як зростали доходи від медичних страхових компаній та власні доходи. Така динаміка витрат і доходів призвела до подвоєння прибутку амбулаторій до оподаткування (+102%) у період 2018-2022 років. Дивіться графік 2. Як показали себе окремі амбулаторні спеціальності щодо економічних результатів, наведено нижче в тексті та в таблиці 3.
Графіки 1 і 2 також показують, що пандемія коронавірусу в амбулаторіях проявилася лише помірним зростанням «валової зарплати» лікарів або прибутковості амбулаторій у першому пандемічному році 2020, ймовірно, через зниження кількості прийомів і відвідувань пацієнтів, а також відповідне зниження доходів від медичних страхових компаній. Однак у наступні два роки ми знову спостерігаємо повернення до високих темпів зростання зарплат і прибутків в амбулаторному секторі. Схоже, що цей сегмент надання медичної допомоги вийшов із коронакризи фінансово ще сильнішим. Однак предметом подальших досліджень має стати питання, наскільки до цього сприяли прямі платежі пацієнтів в амбулаторіях, оскільки зростання власних доходів амбулаторій у попередні роки перевищило зростання виплат від страхових компаній, і частка власних доходів у загальних надходженнях поступово зростає. Питання для подальших досліджень полягає в тому, чи амбулаторії вже звикли до стягнення платежів з пацієнтів як до ще одного важливого джерела своїх доходів?
Джерела даних: Реєстр бухгалтерської звітності, Міністерство фінансів СР; медичні страхові компанії; Статистичне управління СР; Національний центр медичної інформації (NCZI); Союз профспілок охорони здоров'я та соціальних служб (SOZ ZaSS)
Розрахунки та графіка: INEKO
Джерела даних: Реєстр бухгалтерської звітності, Міністерство фінансів СР; медичні страхові компанії (ZP); Статистичне управління СР (ŠÚ SR); Національний центр медичної інформації (NCZI)
Розрахунки та графіка: INEKO
Бокс 1: Концепція «валової зарплати» амбулаторних лікарів у скороченні
Більшість лікарів, які працюють в амбулаторіях, не створених та не керованих лікарнями, діють у приватних амбулаторіях, які мають юридичну форму комерційних компаній (наприклад, ТОВ або АТ), тобто є юридичними особами та суб'єктами підприємницької діяльності, створеними з метою отримання прибутку. Більшість таких лікарів володіють власною амбулаторією, і їх загальний задекларований дохід складається із виплаченої «фактичної» валової зарплати, яка разом із валовою зарплатою медсестри є частиною особистих витрат, зазначених у фінансовій звітності фірми (амбулаторії), та з виплачених дивідендів або часток у прибутку.
У 2022 році амбулаторні лікарі виплачували собі та своїм працевлаштованим лікарям у середньому щомісячну валову зарплату на рівні 1 778 євро. У багатьох амбулаторіях із одним лікарем власники щомісяця переказували собі на рахунок валову зарплату на рівні лише мінімальної зарплати. Решту їхнього річного доходу від надання медичних послуг та управління амбулаторією складав досягнутий прибуток. Саме цей прибуток ми перераховуємо з урахуванням різних аспектів оподаткування на еквівалент валової зарплати, і додаючи фактично виплачену валову зарплату, отримуємо підсумкову «валову зарплату» амбулаторного лікаря, яку використовуємо в усьому нашому аналізі. Усі дані перераховані та скориговані на одну повну лікарську ставку.
Скільки заробляють амбулаторні лікарі різних спеціальностей
Гістограми 3-10 показують розподіл амбулаторій за тим, до якого інтервалу доходів – інтервалу щомісячної «валової зарплати» належать їхні лікарі.
Графік 3: Амбулаторії 19 найпоширеніших лікарських спеціальностей та інтервальна висота щомісячної «валової зарплати» їхніх лікарів
(n = 3 511 приватних амбулаторних постачальників медичних послуг – юридичних осіб; рік 2022; «валова зарплата» розрахована на одну повну лікарську ставку)
Джерела даних (і наступних гістограм): Реєстр бухгалтерської звітності, Міністерство фінансів СР; медичні страхові компанії; Статистичне управління (ŠÚ) СР; Національний центр медичної інформації (NCZI)
Розрахунки та графіка: INEKO
Наступна Таблиця 1 показує найпоширеніші медичні спеціальності в амбулаторній сфері, ранжовані за рівнем середньої щомісячної «валової зарплати» лікаря, перерахованої на одну повну ставку. Таблиця також демонструє динаміку цієї величини в часі — порівнюючи 2018 і 2022 роки. В інших стовпцях наведено розподіл «валової зарплати» лікарів різних спеціальностей за перцентилями.
Таблиця 1: «Валова зарплата» лікаря, її динаміка та розподіл за доходними перцентилями у 19 найпоширеніших медичних спеціальностях
(n=3 511 приватних амбулаторних постачальників — юридичних осіб; дані за 2022 рік; щомісячна «валова зарплата» в євро, перерахована на одну повну ставку; для багаторічного порівняння у стовпці «Динаміка» було проаналізовано вибірку з n=4 017 амбулаторій).
Джерела даних: Реєстр бухгалтерської звітності, Міністерство фінансів СР; медичні страхові компанії; Статистичне управління СР (ŠÚ SR); Національний центр медичної інформації (NCZI)
Розрахунки та таблиця: INEKO
Ми були б раді, якби ця інформація привернула увагу молодих медиків, які обирають спеціальність для навчання, оскільки більше не актуально вважати, що спеціалізація в загальній практиці не є фінансово вигідною. Водночас у багатьох регіонах Словаччини бракує амбулаторних педіатрів, включаючи Братиславський край. Працювати лікарем загальної практики вигідно з фінансової точки зору!
З нижченаведеного Графіка 4 видно, що у більшості педіатричних амбулаторій лікарі мають валовий щомісячний дохід у діапазоні від 5 до 6 тисяч євро, за яким слідує другий найпоширеніший інтервал від 6 до 7 тисяч євро. Також привертає увагу відносно висока частка (10%) педіатричних амбулаторій у найвищому (відкритому) доходному інтервалі понад 12 тисяч євро. На Графіку 5 видно, що у 142 досліджуваних амбулаторіях лікарі загальної практики для дорослих мають щомісячну «валову зарплату» у діапазоні від 3 до 4 тисяч євро.
Графік 4: Амбулаторії лікарів загальної практики для дітей та підлітків («валова зарплата»; 2022)
Графік 6: Амбулаторії гінекологів («валова зарплата»; 2022)
Графік 8: Амбулаторії дерматологів («валова зарплата»; 2022)
Цікаво, що під час аналізу попереднього періоду (2014-2017 роки) лікарі, які працювали в чисто неврологічних амбулаторіях, належали до спеціальностей, які у 2017 році мали найнижчу «валову зарплату» (1 418 євро). Якщо порівняти попередній період 2014-2017 років із поточним періодом 2018-2022 років, то ми виявимо, що неврологи мали найвищий відсотковий приріст доходів від медичних страхових компаній після гастроентерологів. Це призвело до того, що амбулаторні неврологи відірвалися від найнижчих позицій доходного рейтингу і стали лідерами за показниками зростання «валової зарплати» та прибутку до оподаткування, які зросли на 126% та 148% відповідно (див. Таблиці 1 та 3).
Графік 10: Амбулаторії неврологів («валова зарплата»; 2022)
Власні доходи амбулаторій
Таблиця 2: Частка власних доходів у загальних доходах амбулаторій у 2022 році
(n=3 511 амбулаторій)
Джерела даних: Реєстр бухгалтерської звітності, Міністерство фінансів СР; медичні страхові компанії
Розрахунки та таблиця: INEKO
Витрати, доходи та рентабельність амбулаторій
Щодо річних витрат на одну повну ставку лікаря, найвищими логічно виявилися ті спеціальності, які потребують значно багатшого обладнання для своєї діяльності порівняно з іншими. Такими є стоматологія, гінекологія та гастроентерологія. Для покриття більших амортизаційних відрахувань та інших витрат вони потребують вищих доходів.
На противагу цьому, логопеди, які, крім того, не потребують наймати медсестру, можуть обійтися значно нижчими доходами, оскільки їхні витрати також найнижчі. До спеціальностей із найнижчими витратами та доходами також належать інтерністи та психіатри.
Загалом амбулаторні постачальники медичних послуг, які є приватними підприємствами, протягом тривалого часу отримують прибуток, оскільки їхні доходи перевищують витрати. Проаналізовані амбулаторії у 2022 році на одну лікарську ставку в середньому отримали позитивний фінансовий результат (до оподаткування) у розмірі майже 41 тисячі євро. Найвищий прибуток на рівні 43-63,5 тисяч євро продемонстрували амбулаторії педіатрів, гінекологів, гастроентерологів, ЛОР-спеціалістів та лікарів загальної практики для дорослих. Найнижчий прибуток отримали дерматологи та клінічні логопеди (див. Таблицю 3).
Найвищу чисту прибутковість, тобто рентабельність виручки (прибуток після сплати податків поділений на дохід), понад 30,5%, у 2022 році отримали лікарі загальної практики для дітей. Після педіатрів йдуть ЛОР-лікарі, лікарі загальної практики для дорослих та гінекологи. Середня чиста прибутковість за всіма досліджуваними спеціальностями склала високі 21,5%. Найменш рентабельними були дерматологи (але навіть у них було дуже пристойне значення — 12%).
Середній операційний прибуток, тобто показник EBITDA, який обчислюється як (прибуток до сплати податків + амортизаційні відрахування) / виручка, у 2022 році у дослідженій вибірці приватних амбулаторних постачальників медичних послуг становив майже 34%. Найвищий показник EBITDA мали педіатри загальної практики (43,6%). Протягом тривалого часу дані показують, що як чиста прибутковість, так і операційний прибуток у нашому приватному амбулаторному секторі постійно зростають.
Таблиця 3: Фінансовий результат амбулаторій у 2022 році, перерахований на одну лікарську ставку, та його динаміка
(n=4 017 амбулаторій)
Джерела даних: Реєстр бухгалтерської звітності, Міністерство фінансів СР; медичні страхові компанії
Розрахунки та таблиця: INEKO
Доходи амбулаторій від медичних страхових компаній
Таблиця 4: Середня річна виплата медичних страхових компаній для амбулаторій за окремими спеціальностями у 2022 році, розрахована на одну повну лікарську ставку
(n=4 017 амбулаторій)
Джерело даних: медичні страхові компанії VšZP, Dôvera, Union
Таблиця та розрахунки: INEKO
Бокс 2: Мета аналізу
Серед амбулаторних постачальників медичних послуг існують значні відмінності в доходах (INEKO, 2019)
Бокс 3: Методика аналізу
Після статистичного очищення даних та виключення екстремальних значень (outliers) ми працювали з даними про 3 511 суб'єктів (за 2022 рік) або 4 017 суб'єктів для порівняння з 2018 роком. Це становить 44% або 50% від усіх застрахованих амбулаторних постачальників – юридичних осіб у досліджуваних спеціальностях та 36% або 42% від усіх амбулаторних постачальників, включно з тими, хто працює як фізичні особи.
Дані про доходи (виручку), витрати та фінансовий результат були взяті з фінансових звітів окремих постачальників, зазначених у Реєстрі бухгалтерської звітності. Щоб обчислити еквівалент валової заробітної плати на одну лікарську ставку, ми використовували дані всіх трьох страхових компаній про кількість лікарських ставок в амбулаторіях за спеціальностями. У розрахунках також використовувалася інформація страхових компаній про розмір виплат окремим амбулаторіям за їх спеціальностями.
Дані про середні валові заробітні плати лікарів у лікарнях були отримані з інформаційних бюлетенів Словацької профспілки охорони здоров'я та соціальних послуг (SOZ ZaSS). Співвідношення лікарів із спеціалізацією (атестацією) і без неї у лікарнях було отримано від Міністерства охорони здоров'я Словацької Республіки.
Ми також використовували дані з медичних річників Національного центру медичної інформації (NCZI) про кількість медсестер, які працюють в амбулаторіях за спеціальностями. Дані про інфляцію (CPI), середню номінальну заробітну плату працівників економіки Словаччини та розрахунки витрат на оплату праці медичних сестер були взяті з публікацій Статистичного управління Словацької Республіки.
Оскільки немає даних про заробітну плату медичних сестер у приватному амбулаторному секторі, ми використовували дані з річників Статистичного управління Словаччини для всіх медсестер (включно з лікарняними та "соціальними"). У 2022 році середня валова місячна заробітна плата медсестри у Словаччині за результатами вибіркового опитування про структуру заробітної плати становила 1 239 євро (ця цифра виявилася дуже схожою на середню валову заробітну плату медсестер, які працюють в амбулаторіях (1 349 євро), отриману з опитування (n=268 амбулаторій), проведеного для нас Союзом амбулаторних постачальників (ZAP), за що ми їм дуже вдячні). Передбачалося, що у спеціальностях із відносно вищими прибутками заробітна плата медсестер буде дещо вищою, ніж у менш прибуткових спеціальностях, тому середні витрати на оплату праці медсестер у різних спеціальностях були скориговані відповідно до цієї передумови.
"Валову заробітну плату" амбулаторного лікаря, незалежно від того, чи є він власником амбулаторії або просто найманим працівником, було обчислено як суму валової заробітної плати лікаря (після вирахування заробітної плати медсестри з витрат на персонал) та прибутку амбулаторії, перерахованого на валову заробітну плату (див. більше про концепцію "валової заробітної плати" у Box 1). "Валова заробітна плата", а також інші дані про фінансовий результат, доходи та витрати були перераховані та наведені в таблицях і графіках на одну лікарську ставку.
Цей аналіз не враховує недекларовані доходи амбулаторних лікарів (платежі та подарунки від пацієнтів без чеку) або витрати ("доплати" медсестрам "на руки") і не виключає ефект можливої оптимізації податків за рахунок завищення витрат (амортизації) або використання активів фірми для особистих потреб.
Dušan Zachar, INEKO
Peter Klátik, INEKO
Ďakujeme zdravotným poisťovniam Všeobecná zdravotná poisťovňa, Dôvera a Union za poskytnutie štatistických údajov pre analýzu.
INEKO realizuje zdravotnícky projekt s podporou zdravotných poisťovní Dôveraa Union a spoločnosti Msquare. Donori nezasahujú do výsledkov inštitútu INEKO.
Podporte nás, aby sme mohli aj naďalej prispievať k skvalitňovaniu verejnej diskusie pomocou dát. Ďakujeme!
Слід зазначити, що розрахунок динаміки зростання середніх валових зарплат лікарів у лікарнях не враховує темпи зростання зарплат виключно лікарів з атестацією, тобто тих, хто за рівнем освіти порівнюється з амбулаторними лікарями (оскільки таких даних немає), але враховує темпи зростання зарплат менш оплачуваних та невідзначених лікарів. Припускається, що у менш кваліфікованих лікарів темп зростання зарплат буде дещо нижчим, ніж у лікарів з атестацією. У 2022 році середня валова зарплата лікарів лікарень (атестованих та неатестованих разом) у державних, самоврядних та напівдержавних установах становила 3 601 євро. Враховуючи базові табличні зарплати атестованих та неатестованих лікарів лікарень, їхній відсотковий склад та спрощені припущення щодо розподілу інших складових загальної валової зарплати (над тарифною ставкою), ми розрахували, що середня валова зарплата (всі додаткові виплати включені) лікаря зі спеціалізацією могла досягати в 2022 році приблизно 4 480 євро.
Значний стрибок зарплат лікарів лікарень відбувся з початку 2023 року, коли почав діяти "вищий" і дорожчий зарплатний автомат з вищими коефіцієнтами, що також враховує кількість відпрацьованих років. Тому в наступний період середня зарплата атестованого лікаря, ймовірно, знову перевищить середній дохід приватного амбулаторного лікаря. У третьому кварталі 2023 року середня комбінована валова зарплата лікарів лікарень (атестованих та неатестованих разом) вже досягла 4 516 євро.
Ми досліджували 4 основні компоненти витрат – витрати на персонал, витрати на послуги, витрати на матеріали та амортизацію, які становлять близько 95% загальних витрат амбулаторій.
У межі аналізу не включено амбулаторії, що належать до лікарень, а також амбулаторії, що об’єднують кілька спеціальностей (наприклад, кардіологічно-інтерністичні амбулаторії тощо).
Спеціальність фізіотерапія, бальнеологія та лікувальна реабілітація, яка входить до топ-20 найпоширеніших спеціальностей, не включена до аналізу з методичних причин.
Інтерпретація перцентилів, наприклад, для лікарів загальної практики для дітей: 10% амбулаторних педіатрів заробляли у 2022 році менше ніж 2 561 євро на місяць, 10% заробляли понад 11 959 євро, і 80% педіатрів мали щомісячний дохід у діапазоні від 2 561 до 11 959 євро; точна половина всіх педіатрів заробила менше 6 299 євро, а інша половина більше ніж 6 299 євро; 25% педіатрів заробляли менше ніж 4 303 євро, а 75% лікарів загальної практики для дітей отримували загальний валовий дохід понад цю суму у 2022 році.
Цей текст є перекладом статті з сайту blog.sme.sk
Оригінальний текст належить INEKO, переклад зробила з турботою про закордонних лікарів Sofiia Zayka.