Амбулаторные врачи в 2022 году зарабатывали в среднем 4 836 евро – больше всего педиатры, гинекологи и терапевты для взрослых, меньше всего – дерматологи и интернисты

Среди амбулаторных медицинских специальностей сохраняются значительные различия в доходах. В некоторых случаях они многократные.

Продолжая наш анализ доходов частных амбулаторных врачей за 2019 год, когда мы на основе общедоступных данных из Регистра бухгалтерской отчетности юридических лиц и данных, предоставленных всеми тремя страховыми компаниями, оценивали период с 2014 по 2017 годы, на этот раз мы рассмотрели период с 2018 по 2022 годы и анализировали развитие доходов в амбулаторном (внебольничном) секторе.

В пятилетнем наблюдаемом периоде с 2018 по 2022 годы амбулаторные врачи увеличили свои доходы в среднем на 83%, что является значительно более высоким ростом доходов по сравнению с 29%-ным увеличением средней заработной платы в экономике Словакии, а также превышает рост заработных плат больничных врачей в этот период, который составил почти 33%. Инфляция (CPI) за эти годы выросла на 21%. Благодаря этому значительному росту доходов и положительному развитию, средняя "валовая зарплата" (выраженная как сумма выплаченной валовой заработной платы врача и прибыли амбулатории, пересчитанная на валовую зарплату и одну полную врачебную ставку) составила в 2022 году 4 836 евро, что временно сопоставимо со средней валовой зарплатой аттестованного больничного врача (то есть врача со специализацией), которую мы приблизительно рассчитали на 2022 год на уровне около 4,5 тысяч евро. Как развивался рост заработной платы с 2018 года, показано на графике 1.

К значительному увеличению доходов анализируемых амбулаторий в наблюдаемый период, помимо более высоких выплат от страховых компаний (ZP) (+47%), также способствовал постоянный рост собственных доходов амбулаторий на 59% (возможно, за счет налогооблагаемых прямых платежей от пациентов, доходов от служб профессиональной гигиены, амбулаторных дежурств, вознаграждений от фармацевтических компаний за участие в клинических исследованиях или лекционную деятельность, а также доходов от другой предпринимательской деятельности и т. д.). Одновременно расходы амбулаторий не росли так быстро (+41%), как росли доходы от страховых компаний и собственные доходы. Этот рост расходов и доходов привел в период 2018-2022 годов к удвоению прибыли амбулаторий до налогообложения (+102%). См. диаграмму 2. Как обстояли дела в различных амбулаторных специальностях с точки зрения финансового результата, описано ниже в тексте и в таблице 3.

Графики 1 и 2 также показывают, что пандемия коронавируса отразилась на амбулаториях лишь небольшим замедлением роста "валовой зарплаты" врачей и рентабельности амбулаторий в первом пандемическом году 2020, вероятно, из-за сокращения активности и посещений пациентов, что привело к снижению доходов от страховых компаний. В последующие два года мы наблюдаем возвращение к высокому росту заработной платы и прибыли в амбулаторном секторе. Выглядит так, что этот сегмент здравоохранения финансово укрепился после коронакризиса. Однако предметом дальнейших исследований должно стать выяснение степени влияния прямых платежей пациентов, поскольку рост собственных доходов амбулаторий в последние годы опережал рост выплат от страховых компаний, и доля собственных доходов в общем доходе продолжает расти. Вопрос для дальнейших исследований заключается в том, привыкли ли амбулатории к взиманию сборов с пациентов как к новому значимому источнику доходов?

Упрощенно, «валовая заработная плата» = сумма валовой зарплаты врача и прибыли амбулатории, пересчитанной на валовую зарплату; выраженная на одну полную рабочую ставку врача.

Подавляющее большинство врачей в амбулаториях, которые не учреждены и не управляются больницами, работают в частных амбулаториях, имеющих правовую форму коммерческой компании (например, ООО или акционерное общество), то есть являются юридическими лицами и предпринимательскими субъектами, созданными для получения прибыли. Большинство таких врачей владеют своей амбулаторией, и их общий заявленный доход состоит из выплаченной «фактической» валовой заработной платы, которая вместе с валовой зарплатой медсестры входит в персональные расходы, опубликованные в бухгалтерской отчетности фирмы (амбулатории), и выплаченных дивидендов или долей от прибыли.

В 2022 году амбулаторные врачи выплачивали себе и своим наемным врачам в среднем ежемесячную валовую зарплату на уровне 1 778 евро. При этом в ряде амбулаторий с одной врачебной ставкой владельцы амбулатории перечисляли себе каждый месяц на счет валовую зарплату на уровне минимальной заработной платы. Остальную часть их общего годового дохода от предоставления медицинских услуг и работы амбулатории составляла прибыль. Именно эту прибыль мы пересчитываем с учетом различных аспектов налогообложения в эквивалент валовой заработной платы, и путем сложения фактически выплачиваемой валовой зарплаты получаем итоговую «валовую зарплату» амбулаторного врача, с которой мы работаем во всей нашей аналитике. Все данные пересчитаны и скорректированы на одну полную врачебную ставку.

Взвешенная средняя месячная «валовая зарплата» частного амбулаторного врача в 2022 году достигла уровня 4 836 евро, а медианная величина месячной «валовой зарплаты» для топ-19 самых распространённых врачебных специальностей составила 4 284 евро. В пандемийном 2020 году средний уровень ещё находился на отметке 3,5 тысячи евро, а медианная величина составляла 3 136 евро. На следующем Графике 3 видно, что наибольшее количество амбулаторий в 2022 году обеспечивало своим врачам «валовую зарплату» в пределах выбранного интервала в тысячу евро в диапазоне доходов от 3 до 4 тысяч евро.

Графики 3–10 (гистограммы) показывают распределение числа амбулаторий в зависимости от того, в какой диапазон доходов – интервал месячной «валовой зарплаты» попадают их врачи.

График 3: Амбулатории 19 самых распространённых врачебных специальностей и интервальная величина месячной «валовой зарплаты» их врачей
(n = 3 511 частных амбулаторных поставщиков – юридических лиц; 2022 год; «валовая зарплата» пересчитана на одну полную врачебную ставку).

Мы обнаружили, что значительные различия в доходах врачей по-прежнему сохраняются среди различных частных амбулаторий при сравнении 19 самых распространённых медицинских специальностей. Разница между наиболее высокооплачиваемыми амбулаторными педиатрами и наименее оплачиваемыми амбулаторными дерматовенерологами (кожными врачами) составила 2,7 раза.

Следующая Таблица 1 показывает наиболее распространённые врачебные специальности в амбулаторной сфере, отсортированные по уровню средней месячной «валовой зарплаты» врача, пересчитанной на одну полную ставку. Таблица также демонстрирует динамику этого показателя во времени — путём сравнения данных за 2018 и 2022 годы. В следующих столбцах представлена распределение «валовой зарплаты» врачей по специальностям в зависимости от перцентилей доходов.

Таблица 1: «Валовая зарплата» врача, её динамика и распределение по перцентилям доходов в 19 самых распространённых медицинских специальностях
(n=3 511 частных амбулаторных поставщиков – юридических лиц; данные за 2022 год; месячная «валовая зарплата» в евро, пересчитанная на одну полную врачебную ставку; для многолетнего сравнения в столбце «Динамика» проанализирована выборка из n=4 017 амбулаторий).

Победителями с точки зрения номинального уровня «валовой зарплаты» вместе с динамикой её роста в рассматриваемом периоде 2018–2022 годов однозначно стали врачи общей практики для детей, а также терапевты для взрослых, чьи валовые доходы за это время удвоились. Амбулаторные педиатры возглавили рейтинг врачебных специальностей с самой высокой «валовой зарплатой». Врачи общей практики для детей и подростков в 2022 году имели среднюю месячную «валовую зарплату» в размере 6 891 евро, а их медианная зарплата составила 6 299 евро. Терапевты для взрослых вошли в топ-3 самых высокооплачиваемых врачебных специальностей с средним валовым месячным доходом в 5 253 евро и медианным доходом ровно в 5 тысяч евро.

Мы надеемся, что эта информация будет полезной для молодых медиков, выбирающих свою будущую специализацию, поскольку давно уже не верно, что общая медицина не является финансово привлекательной. Особенно это важно, так как амбулаторных педиатров не хватает во многих регионах Словакии, включая Братиславский край. Стать врачом общей практики — это выгодно с финансовой точки зрения!

Из приведённого ниже Графика 4 можно увидеть, что в большинстве педиатрических амбулаторий врачи получают валовой месячный доход в диапазоне от 5 до 6 тысяч евро, за которым следует второй по распространённости диапазон — от 6 до 7 тысяч евро. Впечатляет также высокая частота (10%) педиатрических амбулаторий с доходом выше 12 тысяч евро. Для терапевтов для взрослых График 5 показывает, что в 142 рассматриваемых амбулаториях врачи получают месячную «валовую зарплату» в диапазоне от 3 до 4 тысяч евро.

График 4: Амбулатории врачей общей практики для детей и подростков («валовая зарплата»; 2022 год)

График 5: Амбулатории терапевтов для взрослых («валовая зарплата»; 2022)

Гинекологи в амбулаторной практике также достигли выше среднего уровня «валовой зарплаты» в 2022 году, составляющего 5 311 евро, а стоматологи — 4 916 евро. Кардиологи с медианной «валовой зарплатой» 4 324 евро также превысили медианный уровень зарплаты врачей всех специальностей, составляющий 4 284 евро. Близкие к медианной величине зарплаты были у гастроэнтерологов (4 284 евро) и ЛОР-специалистов (4 192 евро).

График 6: Амбулатории гинекологов («валовая зарплата»; 2022 год)

График 7: Амбулатории стоматологов («валовая зарплата»; 2022 год)

Наоборот, в нижней части рейтинга доходов, с заработками ниже 3 000 евро в месяц, находятся дерматологи, интернисты, урологи и клинические логопеды. Очень близко к этой отметке расположились также диабетологи и хирурги.

График 8: Амбулатории дерматологов («валовая зарплата»; 2022 год)

График 9: Амбулатории интернистов («валовая зарплата»; 2022 год)

Важно отметить, что в анализ включены только те амбулатории, которые являются юридическими лицами и предоставляют медицинскую помощь исключительно в одной специальности. Это позволяет предположить, что врачи, работающие в совместных кардиологических и терапевтических амбулаториях, будут зарабатывать в среднем меньше, чем «чистые» кардиологи, но больше, чем «чистые» терапевты.

Интересно, что в предыдущий период анализа (2014-2017 годы) врачи, работающие в чисто неврологических амбулаториях, занимали самую нижнюю позицию по уровню «валовой зарплаты», которая в 2017 году составляла всего 1 418 евро. Однако, сравнивая предыдущий период с текущим анализируемым периодом (2018-2022 годы), можно увидеть, что доходы неврологов от страховых компаний увеличились в процентном отношении больше, чем у большинства других специальностей, за исключением гастроэнтерологов. Это позволило неврологам подняться с дна рейтинга по доходам. Между 2018 и 2022 годами они стали лидерами по показателям роста «валовой зарплаты» и прибыли до налогообложения, увеличив эти показатели на 126% и 148% соответственно (см. Таблицы 1 и 3).

График 10: Амбулатории неврологов («валовая зарплата»; 2022 год)

Эти высокие процентные приросты, конечно, могли быть достигнуты благодаря относительно низкой исходной базе «валовой зарплаты» неврологов. В предыдущем анализе мы подняли вопрос о том, не стоило ли бы в условиях увеличения хронических заболеваний и роста спроса на неврологическую медицинскую помощь, а также при нехватке амбулаторных неврологов в некоторых районах Словакии и увеличивающемся времени ожидания пациентов рассмотреть возможность увеличения выплат за услуги от страховых компаний, чтобы сделать профессию амбулаторного невролога более привлекательной. Мы рады видеть, что цифры уже указывают на постепенный рост ресурсов и прибыльности этой специальности.

В статистике собственных доходов амбулаторий (то есть доходов, не включающих платежи от страховых компаний) и сравнении их доли в общей выручке по различным специальностям стоит отметить, что первые четыре наиболее высокооплачиваемые специальности также демонстрируют самые высокие доли собственных доходов (см. Таблицу 2). В стоматологии это естественно, так как даже в амбулаториях, работающих по контрактам с страховыми компаниями, значительную роль играют прямые платежи от пациентов. Эти амбулаторные специальности также объединяет то, что они юридически относятся к так называемой первичной медицинской помощи, имеют свои обязательные медицинские округа (районы), не требуют направления от врача, а в трёх из них преобладает так называемая капитированная плата от страховых компаний (фиксированная плата за пациентов, зарегистрированных в амбулатории). И главное, в отличие от других амбулаторных специалистов, они имеют относительно стабильную базу пациентов, которых они знают, и которые регулярно обращаются к ним как к своему первичному контакту при практически любых медицинских проблемах или административной необходимости получить «штамп».

Наибольшие годовые доходы (выручка), пересчитанные на одну полную врачебную ставку (около 150–160 тысяч евро), в выборке амбулаторий были зафиксированы у гинекологов, врачей общей практики для детей и подростков, стоматологов и гастроэнтерологов. Средний годовой доход по всем специальностям в 2022 году составил 137 648 евро, из которых 73,5% приходилось на выплаты от медицинских страховых компаний, а оставшиеся 26,5% — на собственные доходы амбулаторий.

Что касается годовых расходов на одну полную врачебную ставку, то наибольшие расходы логично характерны для тех специальностей, которые требуют более дорогого оборудования для своей работы, таких как стоматология, гинекология и гастроэнтерология. Чтобы компенсировать высокие амортизационные расходы и другие затраты, они нуждаются в более высоких доходах.

Наоборот, такие специалисты, как логопеды, которым не нужно нанимать медсестру, обходятся значительно меньшими доходами, поскольку их расходы также самые низкие. К специальностям с наименьшими расходами и доходами относятся, например, интернисты и психиатры.

В целом частные амбулаторные поставщики медицинских услуг, как правило, получают прибыль, так как их доходы превышают расходы. В 2022 году проанализированные амбулатории в среднем на одну полную врачебную ставку показали положительный финансовый результат (до налогообложения) в размере почти 41 тысячи евро, при этом наибольшие прибыли на уровне от 43 до 63,5 тысячи евро были зафиксированы у амбулаторий педиатров, гинекологов, гастроэнтерологов, ЛОР-специалистов и терапевтов для взрослых. Наименьшую прибыль показали дерматологи и клинические логопеды. См. Таблицу 3.

Наибольшую чистую рентабельность (чистая прибыль/выручка), превышающую 30,5%, в 2022 году продемонстрировали врачи общей практики для детей. За ними следуют ЛОР-врачи, терапевты для взрослых и гинекологи. Средняя чистая рентабельность по всем исследованным специальностям составила высокие 21,5%. Наименьшую рентабельность показали дерматологи (но даже в их случае она была на уровне 12%).

Средняя операционная маржа, или маржа EBITDA (прибыль до налогообложения + амортизация / выручка), в 2022 году для выборки частных амбулаторий составила почти 34%. Самую высокую EBITDA продемонстрировали врачи общей практики для детей (43,6%). Долгосрочные данные показывают, что как чистая рентабельность, так и операционная маржа в частном амбулаторном секторе продолжают расти.

Таблица 3: Финансовый результат амбулаторий в 2022 году, пересчитанный на одну полную врачебную ставку, и его динамика
(n=4 017 амбулаторий)

Если мы посмотрим на приведённую ниже Таблицу 4, то увидим рейтинг медицинских специальностей по размеру выплат от медицинских страховых компаний на одну полную врачебную ставку. При оплате амбулаторных медицинских услуг страховые компании естественно учитывают специфические затраты отдельных специальностей, включая необходимость в наличии адекватного оборудования для амбулаторий. На верхних позициях находятся специальности, которые для своей работы требуют большого количества и/или дорогого оборудования, а также имеют выше среднего потребление медицинских материалов. На противоположном конце таблицы находятся клинические логопеды, которые не нанимают медсестёр, поэтому и их выплаты от страховых компаний логично ниже. Стоматологи, без сомнения, нуждаются в различных инструментах и медицинских материалах, однако среди всех специальностей они также имеют самые высокие прямые платежи от пациентов и наибольшую долю собственных доходов (как показывает Таблица 2), поэтому они могут не занимать более высокие позиции в Таблице 4. В период с 2018 по 2020 годы средние выплаты от страховых компаний увеличились на 47% (см. также Граф 2 выше).

Таблица 4: Среднегодовая выплата от медицинских страховых компаний для амбулаторий по специальностям в 2022 году, пересчитанная на одну полную врачебную ставку
(n=4 017 амбулаторий)

Целью данного анализа не является утверждение, зарабатывают ли амбулаторные врачи много, достаточно или мало, а стремление повысить качество общественной дискуссии о финансировании здравоохранения и вознаграждении медицинских работников. Основная цель — уменьшение информационного неравенства между различными участниками общественного диалога, чтобы он больше опирался на данные, аргументы, доказательства, а не на неподтвержденные заявления, мифы и догадки. Мы также хотим продолжить наши предыдущие два анализа: «Сколько зарабатывают словацкие врачи?» 2011 года и «Среди амбулаторных поставщиков существуют значительные различия в доходах» 2019 года. Если первый анализ был основан «лишь» на различных экспертных оценках, то второй уже использовал открытые данные и включал в себя реальные данные о финансовом состоянии амбулаторий. Текущий анализ также опирается на гораздо более детализированные данные всех трёх медицинских страховых компаний о размере выплат амбулаториям по разным специальностям и количестве застрахованных врачебных ставок.

Сколько зарабатывают словацкие врачи? (INEKO, 2011)
Среди амбулаторных поставщиков существуют значительные различия в доходах (INEKO, 2019)

Предметом анализа неправительственной некоммерческой организации INEKO не являются больничные амбулатории и врачи, работающие в больницах и в амбулаториях, управляемых больницами, а также амбулатории, которые ведут врачи как физические лица, поскольку финансовые данные о них не являются общедоступными. Анализ включает данные бухгалтерской отчётности амбулаторных поставщиков медицинских услуг, являющихся юридическими лицами (например, s.r.o., a.s.), с полными данными в Реестре бухгалтерской отчётности за исследуемый период, которые имеют контракты со всеми тремя страховыми компаниями и чья основная экономическая деятельность классифицирована как амбулаторная деятельность общей, специализированной и стоматологической практики. Анализ включает только амбулатории, оказывающие медицинскую помощь по одной из 19 самых распространённых специальностей.

После статистической очистки данных и исключения экстремальных случаев (англ. *outliers*) в анализе использовались данные о 3 511 субъектах за 2022 год и о 4 017 субъектах для сравнения данных с 2018 годом, что составляет 44% и 50% от всех контрактных амбулаторных поставщиков медицинских услуг (юридических лиц) в исследуемых медицинских специальностях и 36% и 42% от всех амбулаторных поставщиков, включая физические лица.

Данные о доходах, расходах и финансовых результатах были получены из отчётов о прибылях и убытках, указанных в Реестре бухгалтерской отчётности. Для расчёта эквивалента «валовой зарплаты» на одну полную врачебную ставку использовались данные всех трёх страховых компаний о количестве врачебных ставок в амбулаториях по специальностям. Также были использованы данные страховых компаний о размере выплат по специальностям.

Данные о средних валовых зарплатах больничных врачей были взяты из Информационных бюллетеней Словацкого профсоюза здравоохранения и социальных служб (SOZ ZaSS), а соотношение больничных врачей со специализацией и без неё — из Министерства здравоохранения СР.

Данные о зарплатах медсестёр, работающих в амбулаториях, были взяты из *Здравоохранительной ежегодной книги СР* Национального центра медицинской информации (NCZI). Для расчёта уровня инфляции (Индекс потребительских цен - CPI), средней номинальной заработной платы и стоимости работы медсестры использовались данные Статистического управления СР.

Данные о зарплатах медсестёр в частном амбулаторном секторе отсутствуют, поэтому использовалась информация из Статистического ежегодника СР для всех медсестёр. В 2022 году по данным исследования средней валовой зарплаты медсестёр, средняя валовая месячная зарплата медсестры в СР составила 1 239 евро (очень близкая к средней зарплате медсестёр в амбулаториях – 1 349 евро). Этот показатель был подтверждён исследованием (n=268 амбулаторий), проведённым Союзом амбулаторных поставщиков (ZAP), за что мы им очень благодарны.

«Валовая зарплата» амбулаторного врача была рассчитана как сумма фактической валовой зарплаты врача (после вычета зарплаты медсестры из личных расходов) и прибыли амбулатории, пересчитанной на валовую зарплату (см. подробнее в *Боксе 1*).«Валовая зарплата», а также другие данные о финансовых результатах, доходах, расходах и т. д. были пересчитаны и представлены в таблицах и графиках на одну полную врачебную ставку.

Этот анализ не учитывает при расчёте доходов амбулаторных врачей незадекларированные доходы (платежи и подарки от пациентов без квитанции) или расходы (например, «добавление» зарплаты медсестре наличными), а также не учтён эффект возможной налоговой оптимизации за счёт завышения расходов (амортизации) или использования имущества компании для личных нужд.

Предметом анализа являются амбулаторные поставщики медицинских услуг, заключившие договоры со всеми тремя страховыми компаниями (только юридические лица), которые оказывают медицинскую помощь только по одной специальности и чья основная экономическая деятельность классифицирована как амбулаторная и стоматологическая медицинская практика (код SK NACE 862**). В анализ включены только данные за исследуемые годы, полностью указанные в Реестре бухгалтерской отчётности, и прошедшие логическую проверку и фильтрацию данных для удаления статистически слишком отклоняющихся показателей (*outliers*), связанных с различными видами выручки.

Следует добавить, что расчёт динамики роста средней валовой заработной платы больничных врачей не учитывает темпы роста заработных плат только аттестованных больничных врачей, то есть врачей с узкой специализацией, которые по уровню образования сопоставимы с амбулаторными врачами (так как таких данных нет в наличии), но учитывает темпы роста заработной платы менее оплачиваемых и неопытных больничных врачей, у которых предполагается несколько более низкий темп роста зарплаты по сравнению с больничными врачами с завершенной специализацией. В 2022 году средняя валовая зарплата больничных врачей (аттестованных и неопытных вместе) в государственных, муниципальных и полугосударственных учреждениях составила 3 601 евро. Исходя из базовых тарифных ставок аттестованных и неопытных больничных врачей, их процентного соотношения в больницах и упрощённых предположений о распределении других составляющих валовой заработной платы (выше тарифного уровня), мы рассчитали, что средняя валовая заработная плата (включая все доплаты) больничного врача со специализацией могла составить в 2022 году около 4 480 евро.

Значительный скачок в заработной плате больничных врачей произошёл в начале 2023 года, когда начал действовать новый более дорогостоящий «выстрайкованный» автомат повышения заработной платы с более высокими коэффициентами и учетом количества отработанных лет. Поэтому в ближайшее время средняя зарплата аттестованных больничных врачей, вероятно, снова превысит средний доход частного амбулаторного врача. В 3-м квартале 2023 года комбинированная средняя валовая зарплата больничного врача (аттестованного и неопытного вместе) уже составила 4 516 евро.

Мы отслеживали 4 основные составляющие расходов — персональные расходы, расходы на услуги, потребление материалов и амортизацию, которые составляют примерно 95% от всех расходов амбулаторий.

В анализ не были включены амбулатории, принадлежащие больницам, а также амбулатории с несколькими специальностями (например, кардиологические и терапевтические амбулатории и др.).

Специальность физиотерапии, бальнеологии и лечебной реабилитации, которая входит в топ-20 самых распространённых специальностей, не была включена в анализ по методологическим причинам.

Интерпретация перцентилей на примере врачей общей практики для детей: 10% амбулаторных педиатров зарабатывали в 2022 году менее 2 561 евро в месяц, 10% — более 11 959 евро, и 80% детских врачей имели ежемесячный доход в диапазоне от 2 561 до 11 959 евро. Ровно половина всех педиатров зарабатывала менее 6 299 евро, а другая половина — более 6 299 евро; 25% педиатров зарабатывали менее 4 303 евро, и общий валовой доход выше этой суммы имели 75% врачей общей практики для детей в 2022 году.