Серед амбулаторних постачальників існують значні відмінності в доходах

Аналіз INEKO: Приватні амбулаторні кардіологи та гінекологи заробляють найбільше, тоді як неврологи та терапевти — найменше. Різниця становить навіть 2,5 раза.

З аналізу публічно доступних даних Реєстру фінансових звітів юридичних осіб та даних, наданих усіма трьома медичними страховими компаніями, ми виявили значні відмінності в доходах приватних амбулаторних лікарів при порівнянні 19 найбільш поширених медичних спеціальностей. У 2017 році словацькі кардіологи, які працювали в амбулаторіях поза лікарнями, мали еквівалент валової зарплати у середньому в 2,5 раза вищий, ніж неврологи. Наприклад, кардіологи, гінекологи, гастроентерологи та педіатри досягли еквівалента середньої валової місячної зарплати на рівні приблизно 3 тисячі євро та більше, тоді як неврологи, терапевти, клінічні логопеди, дерматовенерологи, пульмонологи та майже урологи заробляли менше ніж 1 700 євро на місяць. У середньому приватний амбулаторний лікар у 2017 році мав валовий місячний дохід у розмірі 2 416 євро (див. Таблицю 1).

Дані про середні заробітки лікарів різних спеціалізацій ґрунтуються на офіційно визнаних доходах та понесених витратах, зазначених у фінансових звітах постачальників. Вони не включають, наприклад, недекларовані доходи (різні збори та подарунки без касового чеку) та не враховують ефект оптимізації податків шляхом завищення витрат або використання активів компанії для особистого споживання. За аналізом чутливості, де ми працювали з теоретичним припущенням, що в середньому 10% витрат на споживання матеріалів, послуг та амортизацію (мобільний телефон, комп'ютер, «навчальний» відпочинок на морі, автомобіль) були неправомірно включені у витрати компанії, і ми знову перерахували заробітки лікарів, виявилося, що середній валовий місячний дохід приватного амбулаторного лікаря у 2017 році зріс би на 432 євро до рівня 2 848 євро.

Таблиця 1: Еквівалент валової заробітної плати та інші фінансові дані, перераховані на одну лікарську ставку в найбільш поширених медичних спеціальностях
(N = 3 771 приватних амбулаторних постачальників – юридичних осіб; 2017 рік)

Джерела даних: Реєстр фінансових звітів, Міністерство фінансів Словацької Республіки; медичні страхові компанії

Перерахунки та таблиця: INEKO

Потрібно зазначити, що в аналіз включені лише ті амбулаторії, які є юридичними особами та надають медичну допомогу виключно в одній спеціалізації. Цікаво, що на протилежних кінцях рейтингу доходів знаходяться кардіологи та терапевти, при цьому спільні кардіологічні та терапевтичні амбулаторії в Словаччині зустрічаються відносно часто. Можна припустити, що лікарі, які працюють в амбулаторіях цієї «двокомбінації», будуть заробляти в середньому менше, ніж «чисті» кардіологи, і більше, ніж «чисті» терапевти.

Найвищі доходи (виручка), але також і витрати в перерахунку на одну повну лікарську ставку мають гастроентерологи, яким для роботи потрібно значно більше обладнання, ніж, наприклад, психіатрам, які, якщо не враховувати клінічних логопедів, не потребують наймати медсестру та мають найнижчі доходи та витрати. У 2017 році середні доходи на одного лікаря становили майже 89 тисяч євро, а витрати – майже 72 тисячі євро. У період з 2014 по 2017 рік виручка досліджуваних амбулаторій зросла на 18,5%, витрати зростали повільніше – на 15,9%. Таким чином, амбулаторії були прибутковими.

Що стосується рентабельності, то слід зазначити, що на відміну від більшості державних лікарень, недержавні постачальники амбулаторної медичної допомоги в середньому щороку мають позитивний фінансовий результат. Це стосується всіх спеціалізацій. Найвищий прибуток після оподаткування в 2017 році мали кардіологи, найнижчий — клінічні логопеди. Найбільшу чисту рентабельність, що перевищує 20%, у 2017 році досягли загальні дитячі лікарі. Чиста рентабельність відображає прибутковість виручки (прибуток після оподаткування поділений на виручку), і для всіх досліджуваних спеціалізацій у 2017 році середнє значення становило майже 15%.

Якщо порівняти цей показник рентабельності з іншими секторами економіки Словаччини, можна побачити, що надання амбулаторної медичної допомоги з точки зору показника чистої рентабельності є вище середнього рівня. Згідно з даними порталу FinStat.sk, середня чиста рентабельність компаній у Словаччині в період 2013-2016 років становила 4%. Згідно з дослідженням порталу IndexPodnikateľa.sk на вибірці з 10 тисяч юридичних осіб, у 2016 році з точки зору рентабельності виручки або доходів найвищим був сектор інформаційних технологій (6,5%), на другому місці — фармацевтична промисловість (5,3%). Фінансовий аналіз компаній та галузей за 2013 рік від FinStat також показує середню рентабельність у всьому секторі охорони здоров'я на рівні 3,8%, при цьому перші три місця зайняли сектори телекомунікацій, фінансів та ІТ з рентабельністю в межах від 9,3% до 7,6%. Сектор охорони здоров'я тягнуть вниз заборговані та збиткові великі державні лікарні, а в деякі роки також і державна страхова компанія VšZP.

Середня операційна маржа або маржа EBITDA, тобто (прибуток до оподаткування + амортизація) / виручка, у 2017 році на досліджуваній вибірці приватних амбулаторних постачальників – юридичних осіб – перевищувала 26%. Для порівняння, такий самий показник за всю економіку Словаччини в період 2013-2016 років за даними порталу FinStat становив 8,8%.

Якщо ми поглянемо на Таблицю 2 нижче, то побачимо рейтинг спеціальностей за обсягом виплат від медичних страхових компаній на одну повну лікарську ставку. Йдеться про всіх амбулаторних постачальників, які мали контракти у 2017 році, загалом 10 027 суб’єктів, незалежно від їхньої правової форми (тобто разом юридичні (ЮО) та фізичні особи (ФО); прим.: це інша вибірка, ніж та, що була проаналізована в Таблиці 1). Медичні страхові компанії при виплаті за амбулаторну медичну допомогу також враховують специфічні витрати кожної спеціальності, включаючи потребу мати в амбулаторії відповідне обладнання. Тому спеціальності, які для виконання своєї діяльності потребують велику кількість та/або дорогого обладнання, логічно знаходяться на провідних позиціях. На протилежному кінці таблиці знаходяться клінічні логопеди, які не наймають медичних сестер, тому їхні виплати від страхових компаній також нижчі. Стоматологи, безсумнівно, потребують різного обладнання, інструментів та медичних матеріалів, але серед усіх спеціальностей вони мають найвищі прямі виплати від пацієнтів, тому, можливо, вони не фігурують вище в Таблиці 2.

Також варто звернути увагу на неврологів, які, як ми вже показали, мають найнижчий еквівалент валової заробітної плати серед усіх досліджуваних спеціальностей. Це спеціальність, де не домінує споживання медичних матеріалів та використання дорогого обладнання, тому ця спеціальність знаходиться в нижній частині Таблиці 2 за обсягом доходів від страхових компаній. Крім того, комплексне фахове неврологічне обстеження займає відносно багато часу у лікаря, який таким чином за день може прийняти меншу кількість пацієнтів та показати меншу кількість послуг страховій компанії. Це також може бути однією з причин відносно низьких доходів цих спеціалістів. Помітно, що із зростанням хронічних захворювань зростає і попит пацієнтів на неврологічну медичну допомогу, при цьому кількість амбулаторних неврологів у деяких регіонах Словаччини є критичною, що призводить до тривалого очікування. Це питання до розгляду медичних страхових компаній – чи не варто підвищити виплати за послуги, щоб зробити професію амбулаторного невролога більш привабливою, особливо з огляду на те, що вони заробляють значно менше, ніж їхні колеги-неврологи, які працюють у лікарнях, де їм за законом гарантовано щорічне підвищення заробітної плати (докладніше про це нижче).

Таблиця 2: Середній річний дохід від медичних страхових компаній на одну лікарську ставку
(N = 10 027, всі контрактовані амбулаторні постачальники (ЮО+ФО); 2017 рік)

Джерело даних: медичні страхові компанії VšZP, Dôvera, Union

Таблиця: INEKO

Наступний Графік 1 ілюструє, скільки грошей щорічно протягом чотирьох досліджуваних років отримувала в середньому приватна амбулаторія на одну повну лікарську ставку від усіх трьох медичних страхових компаній разом. Найчастіше в одній амбулаторії працює один лікар та одна медсестра. Ми бачимо, що доходи амбулаторій від страхових компаній постійно зростають. За чотири роки (2014-2017) середня виплата страхових компаній зросла на 19,2%. Якщо припустити лінійне збільшення виплат страхових компаній, щорічний приріст становив би приблизно 4,5% за цей період.

Графік 1: Динаміка річних середніх доходів приватних амбулаторій від медичних страхових компаній у перерахунку на одну лікарську ставку
(N = 3771 приватних амбулаторних постачальників – юридичних осіб)

Джерело даних: медичні страхові компанії VšZP, Dôvera, Union

Перерахунки та графік: INEKO

Однією з причин, чому в деяких регіонах Словаччини та спеціалізаціях не вистачає амбулаторних лікарів або багато з них є старшого віку, а молоді не з'являються, може бути той факт, що наразі для них у багатьох випадках фінансово вигідніше працювати в лікарні або стаціонарному медичному закладі. Лікарі, які працюють у стаціонарних закладах, уже кілька років (з часів протесту з масовими звільненнями під час уряду Радічової) за законом мають гарантовані мінімальні вимоги до заробітної плати, які автоматично збільшуються щороку з такою ж швидкістю, як зростає середня заробітна плата в економіці. Мінімальний розмір основної частини заробітної плати лікаря зі спеціалізацією (без доплат за чергування та понаднормову роботу) у 2017 році становив 2 031 євро.

Звичайно, реальний дохід цих лікарів у лікарнях є вищим, оскільки до мінімальної заробітної плати необхідно додати компенсації за робочі чергування, оплачувані понаднормові години, роботу у вихідні та святкові дні, а також частину заробітної плати понад законодавчий мінімум, яка була узгоджена під час колективних переговорів або при особистих переговорах щодо рівня заробітної плати з керівництвом закладу. На жаль, публічно доступні джерела, а також Міністерство охорони здоров'я Словацької Республіки не мають даних про середній розмір загальної виплаченої заробітної плати лікарям-фахівцям, які працюють у лікарнях. Тому ми можемо порівнювати заробітну плату лише всіх лікарів лікарень разом, включаючи лікарів без спеціалізації, які мають значно нижчу заробітну плату, ніж атестовані лікарі. Мінімальна заробітна плата лікарів без спеціалізації у 2017 році становила 1 104 євро, тобто на 927 євро менше, ніж у більш кваліфікованих лікарів зі спеціалізацією (прим.: у минулому використовувався термін «атестація»). Таким чином, ми маємо задовольнитися «лише» статистикою Національного центру медичної інформації (NCZI), яка надає дані про середню заробітну плату всіх лікарів, які працюють у стаціонарних закладах (за виконання роботи в інтересах громадськості), включаючи компенсацію за робочі чергування у розмірі трохи менше 2 600 євро (див. Таблицю 3).

Хоча в приватному амбулаторному секторі в період з 2014 по 2017 рік заробітки лікарів зростали у відсотковому вираженні вдвічі швидше, ніж у групи всіх лікарів лікарень, незважаючи на це наближення, середня валова заробітна плата лікарів у лікарнях все ще вища (див. Таблицю 3 і Графік 2). Однак це за більшу кількість відпрацьованих годин. Щоб точніше порівняти доходи лікарів, які працюють у приватних амбулаторіях (усі з них мають пройдену спеціалізацію), і лікарів у лікарнях зі спеціалізацією, ми повинні знати розмір виплаченої заробітної плати лікарям-спеціалістам у лікарнях та реальний дохід приватних амбулаторних лікарів, який включає також недекларовані доходи та лише фактичні й обґрунтовані податкові витрати, які використовуються виключно для ведення бізнесу, а не для особистих потреб.

Таблиця 3: Порівняння та динаміка середньої валової місячної заробітної плати

Джерела даних: Реєстр УЗ, Мінфін СР; медичні страхові компанії; SOZ ZaSS, NCZI; Статистичне управління СР
Перерахунки та графік: INEKO

Графік 2 показує, наскільки більше заробляють словацькі лікарі порівняно з середньостатистичним працівником у СР. Таблиця 4 дає цю інформацію (хоча з іншою методологією і вибіркою – тому для СР значення відрізняється від Графіку 2) в контексті міжнародного порівняння, в якому ми виявляємо, що Словацька Республіка не виходить за межі середнього рівня.

Таблиця 4:

Метою цього аналізу не є стверджувати, чи лікарі амбулаторної ланки заробляють багато, достатньо або мало, а сприяти підвищенню якості публічної дискусії щодо фінансування охорони здоров'я та винагороди медичних працівників. Завданням є зменшити інформаційну асиметрію між різними учасниками публічних дискусій, щоб вона більше ґрунтувалася на даних, аргументах, доказах, а не на непідтверджених твердженнях, міфах та припущеннях. Також ми прагнемо продовжити наш попередній аналіз від серпня 2011 року під назвою «Скільки заробляють словацькі лікарі?», де ми оцінювали доходи приватних амбулаторних лікарів у діапазоні від 1050 до 3200 євро залежно від спеціалізації. Хоча попередній аналіз базувався «лише» на різних експертних оцінках, нинішній використовує відкриті дані і черпає з них реальну інформацію про фінансову діяльність амбулаторій.

Предметом аналізу INEKO не були амбулаторії в лікарнях або лікарі, які працюють у лікарнях та ведуть амбулаторну діяльність, а також амбулаторії, які ведуть лікарі як фізичні особи, оскільки фінансові дані про них не є публічно доступними. Аналіз охоплює дані з бухгалтерських звітів (ÚZ) амбулаторних медичних закладів, які є юридичними особами (наприклад, ТОВ, АТ) з повними даними в Реєстрі ÚZ, мають контракти з усіма трьома страховими компаніями, у межах класифікації SK NACE основний вид їх діяльності визначений як амбулаторні послуги загальної, спеціалізованої або стоматологічної практики і вони надають медичну допомогу лише за однією спеціалізацією. Після статистичного очищення даних і виключення екстремальних випадків (outliers), ми працювали з даними про 3771 суб’єкт (за 2017 рік), що становить 51% від усіх контрактованих амбулаторних постачальників – юридичних осіб і 38% від усіх амбулаторних постачальників, включаючи тих, що працюють як фізичні особи.

Дані про доходи (виручку), витрати та фінансові результати ми отримували з звітів про прибутки та збитки окремих постачальників, зазначених у Реєстрі бухгалтерських звітів. Щоб розрахувати еквівалент валової зарплати на одного лікарського працівника, нам знадобилися дані медичних страхових компаній про середню кількість працівників у різних спеціальностях за окремими постачальниками (ІČO). Крім того, ми використовували дані з Медичної річної книги СР Національного центру медичної інформації (NCZI) про кількість медичних сестер, які працюють в амбулаторіях за різними спеціальностями. Під час розрахунку ціни праці медичної сестри ми базувалися на публікаціях Статистичного управління (ŠÚ) СР. Оскільки дані про зарплати медичних сестер у приватному амбулаторному секторі відсутні, ми використовували дані про зарплати всіх сестер. У 2017 році, за результатами вибіркового дослідження структури зарплат, середня валова місячна зарплата медичної сестри в СР становила 868 євро. Ми припустили, що спеціальності, де досягаються відносно вищі прибутки, матимуть також дещо вищі зарплати сестер, тому ми в моделі відповідно скоригували середні витрати на заробітну плату сестер у різних спеціальностях. Еквівалент валової зарплати амбулаторного лікаря, незалежно від того, чи є він власником амбулаторії, чи просто працівником, ми, спрощено кажучи, розрахували як суму валової зарплати лікаря (після вирахування ціни праці сестри з особистих витрат) і прибутку амбулаторії, перерахованого на валову зарплату. Еквівалент валової зарплати, а також дані про фінансові результати, доходи і витрати були перераховані і наведені в таблицях і графіках на один повний лікарський штат.

Душан Захар

INEKO

Щиро дякуємо медичним страховим компаніям Všeobecná zdravotná poisťovňa, Dôvera та Union за співпрацю у розробці та узгодженні методології та наданні статистичних даних для потреб аналізу.

Цей аналіз є частиною проекту, що підтримується Європейським соціальним фондом через оперативну програму «Ефективне державне управління».

INEKO реалізує проект i-Health.sk, який фінансово підтримує медична страхова компанія Dôvera, та адмініструє портал nemocnice.ineko.sk, який фінансово підтримують медичні страхові компанії Dôvera та Union.

Якщо вам здається, що діяльність інституту INEKO є корисною, ми будемо дуже раді, якщо ви підтримаєте нас у нашій подальшій роботі. Дякуємо!

• Спеціальність фізіатрія, бальнеологія та лікувальна реабілітація, яка входить до топ-20 найпоширеніших спеціальностей, не включена до аналізу через методологічні причини.

• Термін «еквівалент валової зарплати» пояснюється наприкінці аналізу в розділі Методологія.

• Для комплексної оцінки фінансового здоров'я амбулаторних постачальників, однак, необхідно порівняти набагато більший спектр інших фінансових показників.

• Мартін Влахинський: Яка реальність «надмірних» прибутків мереж; блог INESS; eTREND.sk; 9.8.2018

• Влахинський, М. (2018)

• Закон № 578/2004 Зб. про постачальників медичних послуг, медичних працівників, професійні організації в сфері охорони здоров'я: Основна частина зарплати лікаря зі спеціалізацією, працевлаштованого в стаціонарному медичному закладі, повинна становити щонайменше 2,30-кратну середню місячну зарплату працівника в економіці СР, виявлену Статистичним управлінням СР за календарний рік, який передує двом рокам до календарного року, в якому призначається основна частина зарплати.

• Інформаційний бюлетень Словацького профспілкового союзу охорони здоров'я та соціальних служб (SOZ ZaSS)